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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *
OuiNon

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? *
OuiNon

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *
OuiNon

Votre taille en CM

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Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? *
OuiNonNon applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants *
AucunPerte de goût brutalePerte d’odorat brutaleMaux de gorgeDiarrhéesDifficulté respiratoireToux sècheCourbaturesCéphaléesNausées, vomissementsFièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ? *
OuiNon

Une personne diagnostiquée COVID-19 ? *
OuiNon

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? *
OuiNon