Pré-consultation Votre nom Votre prénom Votre âge Votre numéro de téléphone Votre e-mail Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? * OuiNon Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ? * OuiNon Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? * OuiNon Votre taille en CM Votre taille en CM Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ? * OuiNonNon applicable À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants * AucunPerte de goût brutalePerte d’odorat brutaleMaux de gorgeDiarrhéesDifficulté respiratoireToux sècheCourbaturesCéphaléesNausées, vomissementsFièvre ( > 38°C) Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec Une personne présentant les signes ci-dessus ? * OuiNon Une personne diagnostiquée COVID-19 ? * OuiNon Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ? * OuiNon